Breves considerações sobre a ASMA

   Embora a asma seja doença conhecida há muitos anos, ainda não há uma definição universalmente aceita. Uma tentativa é a do Consenso Internacional de asma de 1995:

    A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células e elementos celulares desempenham um papel, em particular mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, macrófagos, neutrófilos e células epiteliais. Em pessoas susceptíveis, esta inflamação causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, particularmente à noite ou de manhã cedo. Estes episódios são associados, normalmente, a obstrução difusa, porém variável ao fluxo aéreo, que freqüentemente é reversível quer espontaneamente ou com tratamento. A inflamação também causa aumento associado da resposta brônquica a uma variedade de estímulos.

    A asma é uma doença crônica e de caráter recorrente que acomete as vias aéreas tornando-as hiperirritáveis e hipersensíveis. Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão causada por diversos agentes. A mucosa respiratória, uma vez agredida por um agente (poluição, cigarro, alérgenos, etc.) envia um sinal para medula óssea para que esta produza células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho respiratório estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Este processo inflamatório é o responsável pelos sintomas da asma. Ele ocasiona edema (inchaço) da parede interna dos brônquios e diminuição de luz dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes músculos (bronco espasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios.

    Ela pode afetar qualquer pessoa, mas tem maior prevalência em bebês, crianças e jovens. A asma caracteriza-se por Dificuldade em respirar, falta de ar, Sensação de que o ar não chega até aos pulmões, Ruído ao respirar (chiado), Ansiedade e "aperto no peito". Às vezes, a pessoa que sofre da doença pode apresentar somente tosse, os sintomas, em alguns casos, aparecem exclusivamente quando o indivíduo faz algum exercício físico ou até mesmo quando ri muito. Os sintomas da asma podem aparecer a qualquer horário do dia, de preferência à noite, a madrugada ou no início da manhã. Conforme a situação, os asmáticos podem levar uma vida absolutamente normal a maior parte do tempo, só apresentando sintomas em crises agudas nos meses mais frios do ano ou quando têm alguma infecção respiratória (resfriados ou gripes), por esse motivo é recomendado o uso de vacinas contra gripe para os pacientes com asma. Uma vez evitada à infecção respiratória, pode-se evitar algumas das crises de asma.

   Em algumas pessoas os sintomas podem ser contínuos, com grande limitação de suas atividades até mesmo para esforços mínimos. Em outros casos, as crises ocorrem somente após a exposição a uma determinada substância ou fator desencadeante. A gravidade da doença, portanto, não é a mesma em todos os pacientes e as crises também têm graduações diferentes. É importante lembrar que, a ausência de sintomas não significa que o asmático esteja sem a presença de obstrução ou inflamação em seus brônquios. A presença de infecção respiratória (resfriado, gripe, sinusite ou pneumonia), mesmo em um asmático bem tratado, pode aumentar a inflamação dos brônquios e provocar o reaparecimento dos sintomas.

   Na crise de asma as vias aéreas ficam parcialmente obstruídas dificultando a livre passagem do ar. Para conseguir movimentar o ar pelos brônquios estreitados, a criança precisa fazer um grande esforço respiratório, que leva a um quadro de canseira e falta de ar. Esta obstrução é causada por três fatores:

• Os músculos que circundam a parede do brônquio se contraem;
• A parede do brônquio inflama e incha;
• Uma quantidade excessiva de muco espesso é produzida.

    Em crianças de até três anos de idade, as infecções virais de vias aéreas superiores (resfriados, gripes e infecções de garganta) são fatores desencadeantes mais frequentes. A alergia tem um papel importante na criança maior. Entre alérgenos mais comuns podemos citar: o pó doméstico (ácaros), fungos (bolor), penas, pelos e descamações de animais de estimação, piretro (substância contida em inseticidas e ceras), lã, paina, capim e pólen de plantas. As substâncias irritantes de vias aéreas também são nocivas: poluição, fumaça desinfetantes, perfumes, produtos de limpeza e em especial a fumaça de cigarro são fatores que podem desencadear a crise asmática, como também fatores emocionais podem agir como desencadeadores ou agravantes dos sintomas. É comum os pais referirem que seus filhos pioram em épocas de provas, situações de estresse e problemas familiares.

   Algumas alterações torácicas e posturais são causadas pela asma, pois a mecânica respiratória é importante e as alterações respiratórias, segundo sua origem, podem modificar essa mecânica e/ou funcionamento fisiológico do pulmão. Por sua vez, as alterações torácicas podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica, dependendo da gravidade, podem significar uma diminuição nas capacidades respiratórias.

  Assim, problema de ordem respiratória predispõe o organismo a doenças e deformidades. As alterações respiratórias podem refletir diretamente na forma do tórax. Podem provocar deformidades em decorrência, por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas pulmonares causadas por obstrução das vias aéreas, o que leva a retração das costelas. Devido a sua forma e elasticidade, necessárias para sua função, o tórax é facilmente deformável, isto explica porque as deformidades torácicas são mais frequentes. As doenças pulmonares obstrutivas provocam hiperinsuflação pulmonar aguda durante a crise asmática, mas que pode se tornar crônica. A repetividade das crises com o aumento de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão respiratório assumido.

   As alterações do tronco também são as causas de alterações na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou funcionamento fisiológico do pulmão. A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica se deve, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e esta amplitude, por sua vez, depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose. Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico. Neste sentido, as atividades físicas devem ser orientadas para prevenir ou evitar o agravamento dos desvios posturais já instalados.

   Um fator limitante para as atividades físicas do asmático é a rigidez torácica. Neste sentido, são recomendados exercícios de desbloqueio torácico para ganho de ADM com o objetivo de aumentar a mobilidade costovertebral. O desbloqueio torácico deve ser anterior ao trabalho de ginástica respiratória, devido à importância dos movimentos articulares durante a respiração

   Por sua vez, os exercícios respiratórios têm por objetivo melhorar as funções ventilatórias e respiratórias além de evitar o aumento do volume residual. Estes exercícios são indicados também para promover suporte psicológico e diminuição da ansiedade. Para alcançar esta meta é necessária a conscientização dos movimentos musculares durante a inspiração e a expiração, ou seja, reeducação respiratória, com ênfase no trabalho abdomino-diafragmático.

   Considerando que as alterações posturais interferem e modificam a mecânica respiratória e que por outro lado às alterações respiratórias interferem e modificam a postura temos na asma um ciclo vicioso com sobreposição de efeitos danosos. Assim, torna-se evidente e necessário um trabalho com exercícios posturais. Este trabalho é baseado na tomada de consciência sobre o controle, manutenção e mudança das posturas corporais. Paralelamente, é preciso dar condições à musculatura para assumir atitudes provavelmente novas. Atingir estes objetivos depende de exercícios de percepção corporal (proprioceptivos), alongamentos, fortalecimento de grupos musculares responsáveis pela manutenção da postura (paravertebrais, abdominais e glúteos) e relaxamentos.

   A asma brônquica é uma doença extremamente variável e seu tratamento deve ser adaptado às necessidades individuais de cada paciente. A finalidade principal do tratamento do paciente asmático é permitir que possa ter uma rotina de vida mais próximo do normal, com total ou quase total integração às atividades desenvolvidas para sua faixa etária.

Como Tratar a ASMA:

   No tratamento medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas

   O tratamento da asma consiste no uso do broncodilatador durante a crise. Mas é muito importante que o paciente saiba o que causa as crises e evitar estes mecanismos.

   A maior parte dos asmáticos tem alergia a pêlos de animais e poeira doméstica, por isso recomenda-se não ter animais que tenham pêlos ou penas dentro de casa e ter a casa sempre limpa, sem tapetes ou cortinas.

   Os medicamentos devem ser receitados pelo médico e devem ser utilizados em tempos de crise, na dose recomendada, pois usá-lo demasiadamente pode diminuir a sua eficácia.

   Existem também vacinas que podem ser utilizadas quando é determinado o agente que provoca a alergia que faz com que o tratamento para a asma seja mais eficaz.

   Os medicamentos disponíveis para o tratamento da asma podem ser divididos em duas categorias:

• Aqueles utilizados para aliviar os sintomas , quando ocorrem, e
• Aqueles utilizados para preveni-los e necessitam ser usados regularmente.

   A aminofilina e os corticosteróides podem ser utilizados nas duas situações.

   As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas (a 50% do VO2 máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício)

   As atividades físicas (motoras) são importantes para a saúde física e mental, tanto da criança e adolescente como do adulto. São essenciais para as crianças, pois proporcionam as experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Proporcionam oportunidades de relacionamentos, pois é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, fato que vai prevenir o isolamento psicológico/social e melhorar a autoimagem e autoconfiança.

   Na adolescência, onde geralmente as atividades esportivas são mais intensas e competitivas, o asmático muitas vezes sente-se preferido e menos capaz. Esse comportamento acaba por levá-lo a evitar atividades físicas/esportivas e assim torna-se realmente menos apto, por falta de prática e não por incapacidade física.

    Na idade adulta as atividades visam manter as capacidades físicas (força, elasticidade, mobilidade) a função cardiopulmonar, a mobilidade torácica e consequentemente uma adequada mecânica respiratória. A melhoria da capacidade aeróbia, diminuição dos depósitos de gorduras e proteção contra o estresse também são importantes ganhos.

    Algumas pesquisas relatam que os exercícios físicos são provocadores de broncoespasmos em 80% a 90% dos asmáticos. Porém, nem todas as atividades físicas geram este tipo de reação. Diferentes exercícios, em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises.

    Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises), como a corrida, e menos asmagênicos como a natação, por exemplo.

 

   O bronco espasmo induzido pelo exercício é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre seis a oito minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min. para crianças). A resposta ao exercício aparece alguns minutos depois de cessado o esforço e se reverte após aproximadamente, 60 minutos. Na maioria dos indivíduos, este bronco espasmo consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (quatro a dez horas após o exercício).

   A melhora da condição física do asmático permite-lhe suportar com mais tranquilidade os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de bronco espasmo. A orientação adequada possui ainda uma série de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção de alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o bronco espasmo induzido pelo exercício (BIE). O BIE é um fenômeno que atinge a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas atividades físicas e sociais. Durante uma crise asmática deve-se:

1. Diminuir o ritmo da atividade.
2. Estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados).
3. Manter-se sentado e reclinado para frente ou recostado para trás.
4. Utilizar a medicação broncodilatadora.

   As atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja doença está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

    A melhora na condição física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cardiorrespiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo. Aumento de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar também são fatores associados à melhora da condição física.

   Relativo ao tratamento fisioterapêutico existem duas fases de tratamento: Durante a crise asmática e o Período Inter-crise.

 -  Durante a crise Asmática

   O doente apresenta-se muito ansioso, tenso e angustiado, tórax bloqueado em posição inspiratória, respiração rápida, descontrolada, predominantemente costal superior, à custa dos músculos acessórios da inspiração, queixas de “falta de ar” e “chiadeira” no peito, sensação de “aperto no peito”.

Principais objetivos

§  Diminuir a inflamação;

§  Alívio do broncoespasmo;

§  Controle da respiração.

 Tratamento

§  Administração de broncodilatadores e antiinflamatórios (coloca-se o paciente numa posição de relaxamento, de maior conforto para si);

§  Tentativa de combater a ansiedade, procurando obter uma descontração progressiva da parte superior do tórax, cintura escapular e ombros, encorajando uma respiração abdomino-diafragmática.

   Durante a crise não se deve tentar modificar o ritmo respiratório ou aplicar técnicas para expectorar, pois existe o perigo de agravar o broncoespasmo. Imediatamente após a crise, quando há melhoria do broncoespasmo e a tosse começa a ser produtiva, deve-se:

§  Insistir no controle da respiração, diminuindo a frequência e prolongando o tempo expiratório;

§  Facilitar a eliminação de secreções;

§  Massagem de relaxamento (cervical e cintura escapular).

 - Período Inter-crise

Objetivos e Tratamento

§  Aquisição de controle da respiração e preparação do paciente para uma eventual crise.

§  Ensino de posições de descanso a adotar durante a crise;

§  Reeducação respiratória funcional;

§  Exercícios costais e abdomino-diafragmáticos seletivos;

§  Exercícios respiratórios globais.

§  Correção de assinergias e defeitos ventilatórios.

§  RFR;

§  Exercícios costais e abdomino-diafragmáticos seletivos e globais

§  Drenagem de secreções (se necessário)

§  Prevenir rigidez e deformações torácicas

§  Relaxamento da cintura escapular

§  Alongamentos musculares;

§  Flexibilização costal (com maior incidência no sentido expiratório)

§  Ensinar o paciente a inspirar pelo nariz e a respiração abdomino-diafragmática dirigida para aplicar durante a crise

§  Reeducação ao esforço

§  Tentar aumentar progressivamente a tolerância ao exercício

§  Evitar a super-proteção dos pais das crianças com asma

§  Conselhos ao paciente em caso de crise.

   Um estudo preliminar realizado pela Universidade de Aberdeen, na Escócia, mostra que exercícios respiratórios podem melhorar a qualidade de vida dos asmáticos. Embora a avaliação tenha sido feita com adultos, especialista brasileira afirma que eles também são importantes para as crianças. Os exercícios, aliados ao tratamento de controle da alergia, que é uma inflamação dos brônquios, ajudam a diminuir possíveis crises. 

   Segundo Eliane Alfani, pediatra e pneumologista infantil do Hospital São Luiz (SP), a partir dos cinco anos os exercícios físicos já são importantes para ajudar a fortalecer a musculatura respiratória. Natação e atividades com bola estão entre eles. "Com o tempo, é possível, inclusive, que a dosagem da medicação seja reduzida por conta da atividade", diz. 

   Para que os exercícios físicos sejam benéficos, a criança não pode estar em crise, uma vez que o quadro de asma pode se agravar ainda mais com o esforço. "Se a criança não estiver muito bem naquele momento, ela não vai conseguir fazer o exercício, porque está com a capacidade pulmonar reduzida, e os sintomas podem piorar", afirma Alfani.

 Nem mesmo aquelas crianças que têm a asma desencadeada pelo esforço físico devem abandonar a atividade. "Esse tipo de alergia pode ser inibida com os medicamentos, para que a criança não precise parar com os exercícios, o que só melhora sua qualidade de vida", finaliza a pneumologista. 

Referências:

Asma e os benefícios da atividade física. Disponível em: <http://pneumologia.facafisioterapia.net> acesso em: 14 Ago 2012

Exercícios respiratórios ajudam quem tem asma. Disponível em: <http://pneumologia.facafisioterapia.net> acesso em: 14 Ago 2012

Fisioterapia. Disponível em: <http://www.asmabronquica.com> acesso em: 14 Ago 2012