O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer

Olá, boa tarde queridos, passamos algum tempo sem publicar no Blog, devido a inumeros motivos, mas, agora estamos de volta com publicações de artigos e textos para leitura e aperfeiçoamento, daqueles que buscam cada vez mais por conhecimento.

E hoje estava buscando sobre o papel do Fisioterapeuta em pacientes que estão apenas com cuidados paliativos, quando me deparei com o artigo intitulado "O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer", um artigo bem interessante e que mostra bem a realidade do que é tratar este tipo de paciente, alem de citar técnicas e respaldar a atuação com estudos, e bibliografias consistentes. irei transcrever partes do artigo aqui, e deixo ao final link para que possam ter acesso ao artigo na integra, parabéns ao autor por tão relevante e bem feito trabalho.

    Os Cuidados Paliativos desenvolvem a atenção aos pacientes sem possibilidades terapêuticas de cura buscando controlar ou amenizar os sintomas e sinais físicos, psicológicos e espirituais destes. Devido ao grande número de indivíduos portadores de processos oncológicos sem disponibilidade de tratamento curativo, os Cuidados Paliativos são de extrema importância para o atendimento integrado destes pacientes.

A Organização Mundial da Saúde define os Cuidados Paliativos como:...Medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam uma doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento de dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.

A abordagem multidisciplinar é importante para os Cuidados Paliativos porque implica em demonstrar que nenhuma profissão consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais, o que faz destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para promover uma assistência completa.

É neste contexto que o fisioterapeuta pode atuar, deforma a complementar a abordagem paliativa a fim de obter, dentro de seu alcance profissional, o cuidado que o paciente necessita. Objetivando delinear a atuação do fisioterapeuta e investigar os recursos terapêuticos disponíveis nos Cuidados Paliativos foi realizada uma revisão da literatura existente, convergidas numa análise conceitual.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA

O fisioterapeuta, assim como as demais profissões da área da saúde, está sujeito a presenciar frequentemente situações de óbito, devendo este estar preparado para tais ocorrências. No entanto, durante os cursos de formação profissional, primou-se pela qualidade técnico-científica, subvalorizando os aspectos humanistas. Os cursos de fisioterapia raramente abordam as necessidades dos pacientes terminais e tampouco o tema morte, resultando em profissionais que se baseiam somente em conceitos técnicos e dão pouco crédito ao relato do paciente.

            Existem cursos de especialização ou informativos voltados para suprir a necessidade de esclarecer sobre os Cuidados Paliativos, mas estes cursos atraem efetivamente aqueles profissionais que já têm interesse sobre o assunto e reconhecem seus valores.

            Os Cuidados Paliativos implicam numa visão holística, que considera não somente a dimensão física, mas também as preocupações psicológicas, sociais e espirituais dos pacientes3. Para estes casos o problema não é somente de diagnóstico e de prognóstico, mas é necessário que o profissional e o paciente revejam e estabeleçam suas próprias definições de vida e morte. Sendo que a impossibilidade de cura não significa a deterioração da relação profissional-paciente, mas sim

o estreitamento desta relação que certamente pode trazer benefícios para ambos os lados. Por vezes é necessário ver o paciente como ser ativo no seu tratamento podendo participar dos processos de decisão e dos cuidados voltados para si.

            A comunicação é essencial para o alívio do sofrimento e ajudar o paciente a achar um senso de controle. A comunicação pode dissipar o sentimento de abandono, que é um dos principais desagrados enfrentados pelo paciente e familiares. Através da discussão do prognóstico e explicação do tratamento, os profissionais podem demonstrar sua atenção e mutualidade frente ao estado do paciente, respeitando as diferenças culturais e convencendo que o crescimento pode ocorrer mesmo no fim da vida. A esperança é instintiva e benéfica no ser humano, auxiliando-o na busca de melhores condições e satisfação. Porém, em alguns casos esta esperança deve ser redirecionada a objetivos mais simples como a reintegração do paciente à sociedade, desenvolvimento de atividades culturais, físicas ou recreacionais.

            Nestes casos o fisioterapeuta deve valorizar pequenas realizações e dividí-las com seus pacientes, sendo necessário para isso manter uma linha de contato aberta com o paciente. A discussão de casos entre profissionais é extremamente útil, pois acrescenta dados sobre o caso e sobre as diretrizes do tratamento, o que contribui para o crescimento profissional e o êxito do atendimento.

A manutenção da esperança para pacientes com câncer é importante, e uma dificuldade que os profissionais da saúde enfrentam é desenvolver meios para providenciar um atendimento sensível que permita a manutenção da esperança simultaneamente em confronto com a natureza terminal da doença. Um recurso viável a este desafio é redirecionar a esperança do paciente para objetivos em curto prazo e maximizando a qualidade de vida.

            A veracidade é a base da confiança nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e aos seus familiares constitui um benefício para eles, pois permite a possibilidade de sua participação ativa nas tomadas de decisão (autonomia). Isto é difícil quando se trata de dar más notícias, sendo que muitos profissionais adotam uma atitude paternalista, ocultando a verdade e omitindo informações, formando um círculo vicioso denominado "conspiração do silêncio" que impõe novas aflições ao indivíduo. Para evitar tais ocorrências o treinamento profissional é essencial, sendo este uma parte importante dentro dos Cuidados Paliativos. Em geral, aspectos sobre o diagnóstico, evolução da patologia e tratamento médico ficam a cargo da equipe médica e da enfermagem. Aos fisioterapeutas é necessário manter um contato aberto com toda a equipe para não conflitar com as opiniões de outros profissionais o que pode afetar a credibilidade da equipe. É preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade do atendimento.

            Outro aspecto a ser sempre considerado na fisioterapia é o caráter preventivo. Antecipar possíveis complicações é de responsabilidade de todos os profissionais envolvidos, implementando as medidas preventivas necessárias e aconselhando os pacientes e familiares para evitar sofrimentos desnecessários. Quando o profissional está apto a prever as possíveis complicações consequentemente estará mais bem preparado para o caso destas ocorrerem. A ocorrência de úlceras de decúbito, infecções, dispnéia ou parada cardiorrespiratória, são alguns exemplos de complicações que se forem deixados para terem seus cuidados decididos na hora em que acontecem podem levar a tomada de decisões equivocadas ou errôneas, além de causar um custo adicional ao tratamento desta complicação.

            Para a terapia física a seleção de técnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados. Implementar técnicas fisioterapêuticas sem estabelecer objetivos claros gera insegurança para o profissional e diminuem a confiança do paciente.

            O benefício a ser buscado é preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possível, para a independência funcional do paciente. Num estudo sobre as razões citadas por pacientes para a realização de suicídio assistido, 52% relatou o sofrimento causado pelas dores e sintomas físicos, mas 47% referiram perda de sentido na vida. Assim, o sentimento de inutilidade e o desconforto de incomodar os outros traz desejos negativos ao bem-estar do paciente.

            Assim, é necessário promover um sistema de suporte que ajude o paciente viver mais ativamente possível e sinta-se satisfeito em suas atividades. Manter um caráter superprotetor ao atendimento, impedindo a atividade funcional do paciente ou prolongando a hospitalização, pode ser um fator desencadeante para complicações psicofísicas e diminui o tempo junto aos familiares e amigos. A simples idéia de "fazer" em vez de "ser atendido" dá ao paciente a oportunidade de ser produtivo e facilita os cuidados dos profissionais envolvidos.

            A reabilitação é parte integrante dos Cuidados Paliativos porque muitos pacientes terminais são restringidos desnecessariamente até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de realizar atividades e ter independência. A reinserção do paciente em suas atividades de vida diária restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia contribui efetivamente na retomada de atividades da vida diária destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos.

            Inerente ao profissional fisioterapeuta, o Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional determina as responsabilidades do fisioterapeuta envolvido no tratamento de pacientes terminais.

           

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

A fisioterapia possui um arsenal abrangente de técnicas que complementam os Cuidados Paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida. Entre as principais indicações estão:

Terapia para a dor

O alívio da dor tem um papel de destaque nos Cuidados Paliativos, buscando acima de tudo o bem-estar e o conforto do paciente. Existem vários meios de aliviar a dor, muitos dos quais já comprovados, outros, porém carecem de estudos aprofundados. A dor é constituída por componentes físicos, mentais, sociais e espirituais, o que revela a importância da atuação multiprofissional.

            Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, no entanto traz alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica somente com o uso de corrente elétrica analgésica, mas é possível diminuir de forma significativa o uso de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais.

            Um estudo de Hamza et al.13 comparou o uso de TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) e a quantidade de morfina utilizada para analgesia em pacientes após cirurgia ginecológica (histerectomia ou miomectomia), e verificou que o uso de TENS diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligado). Para a percepção de dor o uso de TENS diminuiu o escore da escala análoga visual (VAS), a incidência de náuseas e de prurido local de forma significativa. Dados semelhantes foram encontrados por Ahmed et al. para metástase óssea.

            McQuay et al., numa ampla revisão sistemática não encontraram suporte para o uso de TENS em dor em fase aguda, porém, encontraram efeitos analgésicos em dor crônica. O Instituto Nacional de Câncer apoia que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, porém, após um ano de uso este índice pode cair para 30%..

            O uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de frequência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente, sendo que variações de lípides, água e íons interferem na geração da Corrente Interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos.

            Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente17,18. Também para diminuição da tensão muscular gerada pela dor, o uso de alongamentos é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre que possível com orientação de um fisioterapeuta.

            A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. No entanto, talvez por sua simplicidade, deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido a torções e contusões19. Não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de crioterapia, mas sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos.

O uso do calor não é recomendável para pacientes com câncer, em especial no local do tumor, pois aumenta a irrigação sangüínea local.

Atuação nas complicações osteomioarticulares

Pacientes em fase terminal têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicações. A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações posturais.

            A imobilização do sistema músculo-esquelético gera alterações em todos os tipos de tecidos envolvidos, nos músculos, nas fibras de colágeno, na junção miotendinosa, ligamentos e tecido conjuntivo. Os primeiros músculos a serem afetados pelo longo período de repouso são os antigravitacionais e de contração lenta, como o sóleo, eretores da coluna e da cabeça, em seguida são afetados os biarticulares, como gastrocnêmios e reto femoral, e os menos afetados são os de contração rápida. As mudanças ocorrem em curto período de tempo, e após uma semana de desuso, já aparecem alterações teciduais, como aumento das cisternas do retículo sarcoplasmático, desalinhamento de sarcômeros e diminuição dos tecidos contráteis, resultando em fraqueza e hipotrofia. Além das alterações musculares, ocorre aumento da fibrose em tecidos periarticulares, diminuição da massa óssea, diminuição da síntese de líquido sinovial, desorganização das fibras de colágeno, diminuição da extensibilidade dos tecidos e aumento da área de contato das fibras musculares com o colágeno do tendão, o que diminui a força gerada.

            Especificamente para os casos de câncer, o desuso pode ser agravado tanto pela quimio ou radioterapia quanto por metástases ósseas, gerando osteopenia e osteoporose. Osteopenia é a causa mais comum de escoliose em adultos após o tratamento de câncer e gera alterações no desenvolvimento ósseo da criança. Além disso, o risco de ocorrer uma fratura secundária ao câncer deve ser considerado antes de qualquer intervenção terapêutica.

            Fraturas patológicas ocorrem entre 8 a 30% em pacientes com metástases, sendo o fêmur o osso mais acometido. A perda da capacidade de andar é frequente e o tratamento fisioterapêutico deve começar o mais cedo possível para aumentar a funcionalidade e readaptar o cotidiano do paciente, como por exemplo, o treino com a cadeira de rodas.

            Exercícios com pesos leves ou moderados para os principais grupos musculares podem ser inseridos, considerando sempre o torque gerado e o estágio que o paciente se encontra. O retorno à atividade gera um processo de regeneração após um período de desuso. Após uma semana, o retículo sarcoplasmático retorna ao normal, aumenta a síntese protéica e o realinhamento das fibras musculares. Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase terapêutica quanto na preventiva. Estes exercícios têm a capacidade de aumentar o estímulo mecânico sobre a articulação o que aumenta a produção de líquido sinovial e aumenta a massa óssea. Os exercícios de alongamento também devem ser inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional, melhorando a relação comprimento-tensão.

Melhora da função pulmonar

Uma complicação frequente em pacientes acamados é a atelectasia, que é o fechamento parcial ou total do alvéolo com resultado de diminuição da capacidade funcional residual, da respiração superficial e diminuição dos movimentos ativos e mudanças de decúbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade voluntária e aumento da profundidade da respiração.

            A dispnéia é um sintoma comum, ocorrendo em 45a 70% dos pacientes com câncer avançado, sendo definida como uma sensação subjetiva e desconfortável de falta de ar quando a demanda de oxigênio é maior que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de alterações no parênquima pulmonar ou redução da trama vascular com aumento do espaço morto como resultado de quimioterapia, de excesso de secreção, descondicionamento físico, etc.

            A sensação de falta de ar limita as atividades diárias do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar e se concentrar, dentre outros. Além dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia, esta também sofre grande influência de componentes psicossociais, sendo que medidas objetivas como saturação de oxigênio, gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam com a severidade da dispnéia.

Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, diminuindo a demanda metabólica; o relaxamento, útil na diminuição da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia, e

alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório45. Quando ocorre a queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a oxigenioterapia é indicada, podendo se valer de recursos como ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados).

            Outra complicação pulmonar em pacientes acamados é o acúmulo de secreção pulmonar devido à diminuição da movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse39. A fisioterapia respiratória atua em patologias pulmonares obstrutivas através de percussões, drenagem postural e manobras respiratórias como tosse assistida. Outro método útil para a mobilização de secreção pulmonar é o instrumento de oscilação expiratória (p.ex: Flutter®), que se utilizado sequencialmente por quatro semanas há a diminuição da viscoelasticidade do muco.

            O posicionamento é importante para o paciente acamado. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório dos pacientes. A posição em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilação e a mobilização de secreção pela ajuda da gravidade. Técnicas de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da propagação de energia mecânica através da parede torácica.

Um modo de aumentar a efetividade da tosse é a manobra chamada “huffing”, onde se orienta ao paciente criar uma base de suporte para os abdominais abraçando um travesseiro, solicita-se então a realização de três expirações com a boca aberta e então, segue-se à tosse.

Em alguns casos é necessário realizar a aspiração da secreção através de sonda. A realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na necessidade individual. A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente, diminuição da oximetria e mudanças do padrão respiratório são indicativos de acúmulo de secreção, no entanto nenhum parâmetro foi validado ainda. Apesar de ser claro que aspiração remove as secreções das vias aéreas, esta também está associada ao desenvolvimento de hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, lesões e hemorragias locais. O uso de sedação tópica na sonda, pré-oxigenação e preparo profissional minimizam estas ocorrências.

Referência:

MARCUCCI, Fernando Cesar Iwamoto. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Rev Bras Cancerol, v. 51, n. 1, p. 67-77, 2005.

Disponível em:

O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer