COMPLICAÇÕES PULMONARES RELACIONADOS A CIRURGIA CARDÍACA

As complicações pulmonares representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade após cirurgias cardíacas. A frequência dessas complicações varia em função do tipo de cirurgia e incisão, dos agentes anestésicos utilizados, dos fatores de risco individuais, e se o paciente recebe atendimento preventivo de Fisioterapia no pré operatório,  e também, dos métodos utilizados para avaliá-las em cada estudo. Assim, a incidência de complicações pós-operatórias relatadas nos estudos varia de 4% a 80%.

O acometimento pulmonar é decorrente de vários fatores como isquemia, esvaziamento pulmonar durante a CEC, levando a uma reação inflamatória na circulação pulmonar e mudanças da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, alterações no padrão respiratório e os efeitos da anestesia. Estas alterações são mais evidentes logo após a extubação. Pacientes com evolução normal apresentam disfunções pulmonares moderadas, que melhoram, gradualmente, com atendimento Fisioterapêutico específico.

Os volumes e capacidades pulmonares normalmente estão diminuídos no pós-operatório cardíaco. Consequentemente há diminuição da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório, desequilíbrio na relação ventilação/perfusão (V/Q) e redução da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2). A desigualdade na relação V/Q reduz a captação de O2 e a eliminação de CO2 do pulmão. Desta forma, o pulmão se torna menos eficiente para troca de gases, e este desequilíbrio causa, ao mesmo tempo, hipoxemia e hipercapnia.

Essas anormalidades do período pós-operatório podem ser caracterizadas como colapso alveolar gradual e progressivo e torna-se máxima de 48 a 72 horas após a cirurgia, portanto, as maiorias dos pacientes apresentam alguma combinação de taquipnéia, taquicardia, diminuição da complacência e aumento do shunt pulmonar; atelectasias e/ou pneumonia.

Há evidências de que um padrão respiratório alterado, sem inspirações profundas, é o principal fator que predispõe às alterações pulmonares após cirurgias cardíacas. Esses achados podem ser revertidos por esforços para reinsuflar alvéolos colapsados. Além disso, a investigação do desempenho muscular respiratório em pós-operatório de cirurgia cardíaca, realizada por diversos autores, tem mostrado que ocorre diminuição da força muscular respiratória, a qual está relacionada ao trauma a que estes músculos são submetidos durante esse procedimento cirúrgico. A diminuição dos valores da pressão inspiratória máxima (Pimáx) e da pressão expiratória máxima (Pemáx) no pós-operatório também está associada ao aparecimento da alta taxa de complicações pulmonares.

Atelectasias e pneumonias, causadas por modificações na mecânica respiratória, são as principais complicações pulmonares decorrentes das cirurgias cardíacas.

ATELECTASIA

Atelectasia é a complicação mais frequente, com incidência variando de 7% a 80%, conforme o tipo de cirurgia e o tratamento instituído. A atelectasia típica do pós-operatório de cirurgias cardíacas é um estado do tecido pulmonar caracterizado por perda volumétrica, em consequência da expansão incompleta ou colapso total dos alvéolos, e está diretamente correlacionada, com uma menor CVF, menor CRF e diminuição da PaO2, sendo mais frequente no pulmão esquerdo. Dentre as causas da atelectasia destacam-se a inibição do nervo frênico, compressão intraoperatória do tecido pulmonar e isquemia durante a cirurgia.

As atelectasias podem causar aumento do trabalho respiratório e redução da complacência pulmonar e podem aumentar a predisposição a infecções pulmonares. Entretanto, é importante ressaltar que algumas atelectasias apresentam resolução espontânea e não têm significado clínico importante. Os achados radiológicos e clínicos nem sempre estão correlacionados (sinais de patologias pulmonares, como presença de tosse, secreção purulenta ou alterações na ausculta respiratória).

PNEUMONIAS

As pneumonias são a segunda complicação mais frequente (12% a 21% dos pacientes). Essas infecções são atribuídas à diminuição do fluxo expiratório, do batimento ciliar e à inibição ou ineficácia da tosse. Infecção pré-operatória ou aspiração peri-operatória também podem favorecer seu surgimento.

A pneumonia nosocomial é associada com uma incidência de 24% da mortalidade e, em alguns pacientes mais idosos, ligado a disfunção pulmonar pré-existente. A pneumonia pós-operatória é associada também com uma incidência mais elevada de infecção da incisão depois da cirurgia. As infecções do esterno são particularmente as piores, porque podem conduzir à instabilidade torácica significativa, que pode culminar em desequilíbrio tóraco abdominal, com volume de pulmão diminuído e resistência do músculo respiratória.

DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA

O diafragma pode ser funcionalmente prejudicado em diversas situações devido a lesões diretas ao músculo ou à sua inervação. No pós-operatório de cirurgias cardíacas, pode ocorrer insuficiência respiratória de leve à moderada, decorrente de paralisias ou paresias diafragmáticas, atribuídas à hipotermia, pela utilização de gelo, na cavidade pericárdica, à dissecção da artéria mamária, seja por lesão direta do eletrocautério ou por perda da irrigação do nervo frênico.

Clinicamente há suspeita de mau funcionamento do diafragma, quando se dá redução do reflexo da tosse, quando há fracasso no desmame associado à dor abdominal e agravamento da dispnéia em decúbito dorsal. Paresias leves ou moderadas do hemidiafragma esquerdo podem ocorrer em muitos pacientes, sem grandes repercussões clínicas. Raramente advém insuficiência respiratória grave após lesão frênica unilateral. Entretanto, são cada vez mais freqüentes relatos de disfunção bilateral por paralisia do nervo frênico após cirurgia cardíaca. Tais pacientes devem ser mantidos em respiração assistida até que haja recuperação parcial ou total da função e seja possível o desmame ventilatório, o que pode ocorrer em semanas ou até meses.

EDEMA PULMONAR

O edema pulmonar no pós-operatório, quando aparece, tem como principal consequência a hipoxemia. Os líquidos envolvem os bronquíolos e arteríolas pulmonares, provocando diminuição do lúmem bronquiolar e aumento da resistência vascular, com prejuízo da ventilação e da perfusão pulmonar, levando a hipoxemia. O acúmulo de líquido promove maior compressão no sentido distal-proximal do pulmão, estabelecendo atelectasias alveolares.

As causas do edema interligam-se à insuficiência cardíaca esquerda, que eleva a pressão hidrostática ao nível pulmonar, aumento da permeabilidade capilar (CEC com tempo superior a 150min), à positivação do balanço hídrico, insuficiência renal, ligada aos efeitos inotrópicos negativos da anestesia e da disfunção ventricular esquerda. O acúmulo da água extravascular do pulmão também pode estar associada à alteração da membrana alveolar-capilar com extravasação de líquido para o espaço pulmonar aumentando a barreira alvéolo capilar e dificultando as trocas gasosas depois da CEC e pela hipoalbuminemia.

TROMBOEMBOLISMO

A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são as complicações pós-cardíaca menos comuns. Isto se deve, provavelmente, ao uso da medicação anticoagulante, durante a intervenção cardíaca. Os fatores de risco para a embolia pulmonar que segue a cirurgia cardíaca incluem a trombocitopenia heparina-induzida (18% dos pacientes) e a doença tromboembólica precedente (21% dos pacientes).

REFERÊNCIAS

AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratória Moderna, 4. ed., São Paulo: Manole, 2002. 

BLACHER, CELSO ET AL. Comprometimento da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de rotação do retalho do músculo peitoral para correção de complicações do esterno pós-cirurgia cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 67, n. 4, Porto Alegre, 1996. 

FERDINANDE, P. ET AL. Phrenic nerve dysfunction after heart – lung and lung transplantation . J. Heart and Lung Transplantation, January, 2004. 

FERREIRA, F.R., MOREIRA, F. B., PARREIRA, V.F. Ventilação não invasiva no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas: Revisão da Literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 6, n. 2, p. 47-54, Minas Gerais, 2002 . 

GARCIA. R.C. P., COSTA, D. Treinamento muscular respiratório em pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva.  Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 6 n. 3 p. 139-146, São Paulo, 2002. 

PAZZIANOTTO-FORTI, E. M., NALETO, M. C. C., GIGLIOLI, M. O. A eficácia da aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), com utilização do bird mark 7, em pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 6, n. 1, p. 31-35, São Paulo, 2002. 

REGENGA, MARISA DE MORAIS. Fisioterapia em cardiologia: da UTI à reabilitação. 1. ed., p. 30-43. São Paulo: Roca, 2000. 

SCHWAN, M.T; DALVIN, R. P., DUARTE, H. Alterações da função pulmonar e atuação fisioterapêutica em pós-operatório de cirurgia cardíaca: Revisão bibliográfica.