DOR

A dor é a segunda causa de internamento e o segundo sintoma mais frequente em doentes com Síndroma de Imunodeficiência Adquirida (SIDA).

Todos os tipos de dor induzem sofrimento frequentemente intolerável, mas evitável, que se reflete negativamente na qualidade de vida dos doentes. É possível, nos dias de hoje, aliviar o sofrimento dos doentes com dor crônica.

O controle eficaz da dor é um direito dos doentes que dela padecem, um dever dos profissionais de saúde e um passo fundamental na efetiva humanização das unidades de saúde.

O que é a dor?

A dor é um fenômeno complexo e com variantes multidimensionais (biofisiológicas, bioquímicas, psicossociais, comportamentais e morais). São inúmeras as causas que podem influenciar a existência e a intensidade da dor no decurso do tempo, a primeira das quais é a que se identifica como presumível resultado de uma agressão ou lesão. 

A dor é um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situações patológicas que requerem cuidados de saúde.

Independentemente da síndrome clínica que incorpora, a dor pode e deve ser tratada, com perspectivas de êxito proporcionais ao entendimento que dela temos e fazemos, à adequação e preparação científica dos serviços e profissionais de saúde envolvidos e ao manejo judicioso de todos os recursos, técnicos e humanos, disponíveis.

Dor aguda - É a dor de início recente e de duração provavelmente limitada. Normalmente há uma definição temporal e/ou causal para a dor aguda.

A dor peri-operatória – dor presente num doente cirúrgico, de qualquer idade, em regime de internamento ou ambulatório, causada por doença preexistente, devida à intervenção cirúrgica ou à conjugação de ambas – insere-se no conceito de dor aguda.

Dor crônica - É uma dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos estados patológicos.

A atuação precoce na dor crónica pode evitar múltiplas intervenções e iatrogenias, promovendo mais facilmente o bem-estar do doente e o seu regresso a uma atividade produtiva normal.

A dor crônica exige uma abordagem multidisciplinar e a falência do tratamento tem, entre outras, consequências fisiológicas adversas.

Como se classifica a dor?


A dor pode ser classificada de diversas formas.

Classificação topográfica da dor:

• Focal
• Radicular
• Referida
• Central

Classificação fisiopatológica da dor:

• Dor nociceptiva – devida a uma lesão tecidular contínua, estando o Sistema Nervoso central íntegro
• Dor sem lesão tecidular activa – devido a comprometimento neurológico (dor neuropática) ou de origem psicossocial (dor psicogénica)

Classificação temporal da dor:

• Aguda
• Crônica
• Recidivante

Como diagnosticar a dor?

O diagnóstico da dor é feito pelo profissional de saúde, mas requer a ajuda do doente.

Além das metodologias de avaliação da intensidade da dor, existem meios complementares de diagnóstico que permitem identificar possíveis causas da dor, como, por exemplo, exames radiológicos, eletrofisiológicos e laboratoriais.

Nem sempre a evidência clínica de uma lesão significa que esta cause dor. A não evidência de uma lesão não significa que a dor seja psicológica.

O profissional de saúde avaliará a dor em função de diversos fatores, como por exemplo:

• Queixa dolorosa ou reação a eventuais intervenções;
• Estado de ansiedade, depressão, alterações comportamentais e manifestações causadas ou modificadas pela medicação analgésica;
• Estado de incapacidade;
• Idade: as crianças e pessoas idosas têm maior dificuldade em verbalizar o que sentem, como sentem e onde sentem;
• Doenças/patologias que o doente tem (nomeadamente reumáticas, oncológicas, respiratórias, etc.).

É possível medir a intensidade da dor?

Sim. Para a mensuração da intensidade da dor existem escalas validadas a nível internacional, designadamente a Escala Visual Analógica (convertida em escala numérica para efeitos de registro), a Escala Numérica, a Escala Qualitativa ou a Escala de Faces. A avaliação da intensidade da dor pode efetuar-se com recurso a qualquer destas escalas. 

A intensidade da dor é sempre referida pelo doente, que tem de estar consciente e colaborar com o profissional que está a fazer a avaliação. Se o doente não preencher aquelas condições, há outros métodos de avaliação específicos.

A escala que for utilizada na primeira vez que é feita a avaliação deverá ser utilizada nas vezes seguintes.

A dor provoca incapacidade?

Sim, a dor crônica pode provocar incapacidade, embora seja difícil avaliá-la, uma vez que, frequentemente, não é objetivável através de exames complementares. 

Como é que se caracteriza um doente com dor crônica? O que causa a dor crônica?

O doente com dor crônica é multifacetado, com frequente morbilidade física e psíquica, podendo sofrer das mais variadas patologias, desde doenças reumáticas, neurológicas ou psiquiátricas, a doenças oncológicas.

Apesar de frequentemente pouco valorizada, exceto tratando-se de doença oncológica, a dor crônica também afeta as crianças.

Estima-se também que uma porcentagem não negligenciável de pessoas idosas sofra de dor crônica. Isto porque a maioria dos idosos tende a encarar a dor como sendo normal na sua idade.

A maioria dos doentes com doença oncológica avançada sofre de dor crônica, a qual pode ser aliviada na quase totalidade dos casos (cuidados paliativos).

Como se trata a dor?

A dor aguda e a dor crônica, pelas suas características, são tratadas de forma diferente. Contudo, é possível aliviar o sofrimento dos doentes com dor crônica, a quem é reconhecido o direito de serem tratados em Unidades de Dor.

A terapêutica da dor divide-se em dois grandes grupos: a farmacologia (medicamentos) e a não farmacológica.

Técnicas farmacológicas

As técnicas farmacológicas mais conservadoras envolvem, fundamentalmente, a utilização de fármacos analgésicos e adjuvantes.

Os analgésicos podem ser opióides (morfina, por exemplo, e codeína) e não opióides (os anti-inflamatórios não esteróides e os antipiréticos, como o paracetamol e o metamizol).

Os fármacos adjuvantes, de enorme importância no controlo da dor crônica, são medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem para o alívio da dor, potencializando os analgésicos nos vários fatores que podem agravar o quadro álgico. São exemplo, entre outros, os antidepressivos, os ansiolíticos, os anticonvulsivantes, os corticosteroides, os relaxantes musculares e os anti-histamínicos.

Existem também métodos farmacológicos invasivos, que envolvem a utilização de anestésicos locais e agentes neurolíticos para a execução de bloqueios nervosos, com a intenção de provocar interrupção da transmissão dolorosa.

São também considerados invasivos os métodos de administração de opióides, anestésicos locais e corticóides, por via espinhal.

Finalmente, existem também técnicas neurocirúrgicas, sendo as mais conhecidas as neurectomias, as rizotomias, as drezotomias, as simpaticectomias, as cordotomias, as mielotomias e algumas técnicas de neuroestimulação (algumas das quais realizadas por via percutânea).

Técnicas não farmacológicas

Compreendem, entre outras, a reeducação do doente, a estimulação elétrica transcutânea, as técnicas de relaxamento e biofeedback, a abordagem cognitivo-comportamental, as psicoterapias psicodinâmicas, as estratégias de coping e de redução do stress, os tratamentos pela FISIOTERAPIA. Podem também ser usadas técnicas de terapia ocupacional e técnicas de reorientação ocupacional e vocacional.

É possível a autoajuda no controle da dor?

Sim, é possível. A atuação e a intervenção dos profissionais de saúde que integram as equipas multidisciplinares são fundamentais nesta matéria, pois podem ensinar o doente a colaborar de forma esclarecida e adequada no controle da dor.

O ensino dos doentes abrange as áreas seguintes:

Auto-avaliação da dor

O doente deve estar capacitado para saber:

• A localização da dor e da área ou áreas afetadas pela dor;
• A identificação das limitações funcionais ou necessidades vitais afetadas, como o sono, repouso, exercício, alimentação, atividade sexual, atividades sociais ou outras;
• A caracterização da dor quanto ao seu tipo, caráter e intensidade, através de escalas de avaliação;
• A medicação que toma ou outras terapêuticas para a redução da dor e os resultados obtidos com as mesmas.

Formas de autocontrole dos estímulos desencadeantes da dor e dos sintomas

• Controle de possíveis estímulos desencadeantes, como a mobilização, a compressão e a comunicação oral;
• Controle dos sintomas que podem diminuir a tolerância à dor relacionados com a própria doença e/ou com a medicação antálgica, como astenia, anorexia, náuseas e vômitos, obstipação, debilidade emocional e depressão.

Medicação antiálgica

• Persuadir o doente a colaborar na implementação terapêutica e a cumpri-la;
• Envolver os familiares no cumprimento das regras de administração dos medicamentos;
• Desmistificar a utilização de opióides, particularmente da morfina;
• Incutir no espírito do doente e dos familiares confiança na medicação, prevenindo expectativas irrealistas.

Auto-controle da dor 

Seja para diminuir a intensidade da dor ou o aumento da tolerância, as ações nesta área prendem-se, sobretudo, com o ensino de técnicas não farmacológicas de apoio, passíveis de serem realizadas pelo próprio doente. As técnicas de autocontrole da dor podem ser de tipo comportamental e de tipo cognitivo.

• Técnicas comportamentais
• O relaxamento, pelos seus efeitos diretos na tensão da musculatura – ao diminuir a hiperatividade muscular -, decresce, também, o agravamento e manutenção da dor;
• Programação de atividades - ao diminuir progressivamente as atividades, aumenta a fixação nas sensações físicas e na exacerbação da dor, o que leva a sentimentos de desespero e perda da autonomia. O planejamento de atividades e o seu envolvimento promovem o sentimento de que é capaz e de que pode controlar a sua vida;
• O registro da dor e de atividades – consiste no registro das tarefas que realiza e dos sentimentos e pensamentos associados à realização dessas tarefas, de acordo com uma tabela predefinida, a qual deverá incluir também o registo da intensidade da dor. Os dados registrados serão analisados com o psicólogo e trabalhadas as cognições e os sentimentos inadequados.

• Técnicas cognitivas
• Distração ou atenção dirigida – focar a atenção em algo que não seja a sua dor, como por exemplo ouvir música, ver televisão, ler. Este método pode reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a resistência à dor, tornando-a menos incômoda;
• Estratégias de conforto - destinam-se a alterar as circunstâncias negativas relacionadas com a dor, reduzindo os seus efeitos nocivos. As mais utilizadas são a auto-instrução (auto-afirmações positivas perante pensamentos negativos); a testagem da realidade (procura de evidências empíricas para os seus pensamentos); a pesquisa de alternativas (procura de todas as alternativas possíveis e não apenas as negativas); e a descatastrofização;
• Reestruturação cognitiva – vai além do debate lógico e do empírico. Consiste, também, no treino, ensaio e repetição de formas alternativas de discurso interno, de forma a conseguir substituir as cognições irracionais ou distorcidas associadas à dor por pensamentos mais relativistas, adaptados, funcionais e realistas.

Fonte: Portal da Saúde