Olá, boa tarde queridos, passamos algum tempo sem publicar no Blog, devido a inumeros motivos, mas, agora estamos de volta com publicações de artigos e textos para leitura e aperfeiçoamento, daqueles que buscam cada vez mais por conhecimento.
E hoje estava buscando sobre o papel do Fisioterapeuta em pacientes que estão apenas com cuidados paliativos, quando me deparei com o artigo intitulado "O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer", um artigo bem interessante e que mostra bem a realidade do que é tratar este tipo de paciente, alem de citar técnicas e respaldar a atuação com estudos, e bibliografias consistentes. irei transcrever partes do artigo aqui, e deixo ao final link para que possam ter acesso ao artigo na integra, parabéns ao autor por tão relevante e bem feito trabalho.
Os Cuidados Paliativos desenvolvem a atenção aos pacientes
sem possibilidades terapêuticas de cura buscando controlar ou amenizar os
sintomas e sinais físicos, psicológicos e espirituais destes. Devido ao grande
número de indivíduos portadores de processos oncológicos sem disponibilidade de
tratamento curativo, os Cuidados Paliativos são de extrema importância para o
atendimento integrado destes pacientes.
A Organização Mundial da Saúde define os Cuidados
Paliativos como:...Medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus
familiares que enfrentam uma doença terminal, através da prevenção e alívio do
sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento de
dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.
A abordagem multidisciplinar é importante para os Cuidados
Paliativos porque implica em demonstrar que nenhuma profissão consegue abranger
todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais, o que faz
destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de
habilidades para promover uma assistência completa.
É neste contexto que o fisioterapeuta pode atuar, deforma a
complementar a abordagem paliativa a fim de obter, dentro de seu alcance
profissional, o cuidado que o paciente necessita. Objetivando delinear a atuação do fisioterapeuta e investigar os
recursos terapêuticos disponíveis nos Cuidados Paliativos foi realizada uma revisão
da literatura existente, convergidas numa análise conceitual.
O
PAPEL DA
FISIOTERAPIA
O
fisioterapeuta, assim como as demais profissões da área da saúde, está sujeito
a presenciar frequentemente situações de óbito, devendo este estar preparado
para tais ocorrências. No entanto, durante os cursos de formação profissional,
primou-se pela qualidade técnico-científica, subvalorizando os aspectos humanistas.
Os cursos de fisioterapia raramente abordam as necessidades dos pacientes
terminais e tampouco o tema morte, resultando em profissionais que se baseiam
somente em conceitos técnicos e dão pouco crédito ao relato do paciente.
Existem cursos de especialização ou
informativos voltados para suprir a necessidade de esclarecer sobre os Cuidados
Paliativos, mas estes cursos atraem efetivamente aqueles profissionais que já
têm interesse sobre o assunto e reconhecem seus valores.
Os Cuidados Paliativos implicam numa
visão holística, que considera não somente a dimensão física, mas também as
preocupações psicológicas, sociais e espirituais dos pacientes3. Para estes
casos o problema não é somente de diagnóstico e de prognóstico, mas é necessário
que o profissional e o paciente revejam e estabeleçam suas próprias definições
de vida e morte. Sendo que a impossibilidade de cura não significa a deterioração
da relação profissional-paciente, mas sim
o estreitamento
desta relação que certamente pode trazer benefícios para ambos os lados. Por
vezes é necessário ver o paciente como ser ativo no seu tratamento podendo participar
dos processos de decisão e dos cuidados voltados para si.
A comunicação é essencial para o
alívio do sofrimento e ajudar o paciente a achar um senso de controle. A
comunicação pode dissipar o sentimento de abandono, que é um dos principais
desagrados enfrentados pelo paciente e familiares. Através da discussão do
prognóstico e explicação do tratamento, os profissionais podem demonstrar sua
atenção e mutualidade frente ao estado do paciente, respeitando as diferenças
culturais e convencendo que o crescimento pode ocorrer mesmo no fim da vida. A
esperança é instintiva e benéfica no ser humano, auxiliando-o na busca de
melhores condições e satisfação. Porém, em alguns casos esta esperança deve ser
redirecionada a objetivos mais simples como a reintegração do paciente à
sociedade, desenvolvimento de atividades culturais, físicas ou recreacionais.
Nestes casos o fisioterapeuta deve
valorizar pequenas realizações e dividí-las com seus pacientes, sendo necessário
para isso manter uma linha de contato aberta com o paciente. A discussão de
casos entre profissionais é extremamente útil, pois acrescenta dados sobre o
caso e sobre as diretrizes do tratamento, o que contribui para o crescimento
profissional e o êxito do atendimento.
A
manutenção da esperança para pacientes com câncer é importante, e uma
dificuldade que os profissionais da saúde enfrentam é desenvolver meios para
providenciar um atendimento sensível que permita a manutenção da esperança
simultaneamente em confronto com a natureza terminal da doença. Um recurso
viável a este desafio é redirecionar a esperança do paciente para objetivos em
curto prazo e maximizando a qualidade de vida.
A veracidade é a base da confiança
nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e aos seus
familiares constitui um benefício para eles, pois permite a possibilidade de
sua participação ativa nas tomadas de decisão (autonomia). Isto é difícil
quando se trata de dar más notícias, sendo que muitos profissionais adotam uma
atitude paternalista, ocultando a verdade e omitindo informações, formando um
círculo vicioso denominado "conspiração do silêncio" que impõe novas
aflições ao indivíduo. Para evitar tais ocorrências o treinamento profissional
é essencial, sendo este uma parte importante dentro dos Cuidados Paliativos. Em
geral, aspectos sobre o diagnóstico, evolução da patologia e tratamento médico
ficam a cargo da equipe médica e da enfermagem. Aos fisioterapeutas é
necessário manter um contato aberto com toda a equipe para não conflitar com as
opiniões de outros profissionais o que pode afetar a credibilidade da equipe. É
preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto
para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade
do atendimento.
Outro aspecto a ser sempre
considerado na fisioterapia é o caráter preventivo. Antecipar possíveis complicações
é de responsabilidade de todos os profissionais envolvidos, implementando as
medidas preventivas necessárias e aconselhando os pacientes e familiares para
evitar sofrimentos desnecessários. Quando o profissional está apto a prever as
possíveis complicações consequentemente estará mais bem preparado para o caso
destas ocorrerem. A ocorrência de úlceras de decúbito, infecções, dispnéia ou
parada cardiorrespiratória, são alguns exemplos de complicações que se forem
deixados para terem seus cuidados decididos na hora em que acontecem podem
levar a tomada de decisões equivocadas ou errôneas, além de causar um custo
adicional ao tratamento desta complicação.
Para a terapia física a seleção de
técnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados. Implementar
técnicas fisioterapêuticas sem estabelecer objetivos claros gera insegurança
para o profissional e diminuem a confiança do paciente.
O benefício a ser buscado é
preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que
possível, para a independência funcional do paciente. Num estudo sobre as
razões citadas por pacientes para a realização de suicídio assistido, 52%
relatou o sofrimento causado pelas dores e sintomas físicos, mas 47% referiram
perda de sentido na vida. Assim, o sentimento de inutilidade e o desconforto de
incomodar os outros traz desejos negativos ao bem-estar do paciente.
Assim, é necessário promover um
sistema de suporte que ajude o paciente viver mais ativamente possível e sinta-se
satisfeito em suas atividades. Manter um caráter superprotetor ao atendimento,
impedindo a atividade funcional do paciente ou prolongando a hospitalização, pode
ser um fator desencadeante para complicações psicofísicas e diminui o tempo
junto aos familiares e amigos. A simples idéia de "fazer" em vez de
"ser atendido" dá ao paciente a oportunidade de ser produtivo e
facilita os cuidados dos profissionais envolvidos.
A reabilitação é parte integrante
dos Cuidados Paliativos porque muitos pacientes terminais são restringidos
desnecessariamente até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de
realizar atividades e ter independência. A reinserção do paciente em suas
atividades de vida diária restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia
contribui efetivamente na retomada de atividades da vida diária destes
pacientes, direcionando-os a novos objetivos.
Inerente ao profissional
fisioterapeuta, o Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional determina as responsabilidades do fisioterapeuta envolvido no
tratamento de pacientes terminais.
RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS
A
fisioterapia possui um arsenal abrangente de técnicas que complementam os
Cuidados Paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de
vida. Entre as principais indicações estão:
Terapia para a dor
O
alívio da dor tem um papel de destaque nos Cuidados Paliativos, buscando acima
de tudo o bem-estar e o conforto do paciente. Existem vários meios de aliviar a
dor, muitos dos quais já comprovados, outros, porém carecem de estudos
aprofundados. A dor é constituída por componentes físicos, mentais, sociais e espirituais,
o que revela a importância da atuação multiprofissional.
Dentre as intervenções
fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, no
entanto traz alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual,
não é possível tratar a dor oncológica somente com o uso de corrente elétrica
analgésica, mas é possível diminuir de forma significativa o uso de analgésicos
e consequentemente seus efeitos colaterais.
Um estudo de Hamza et al.13 comparou
o uso de TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) e a quantidade
de morfina utilizada para analgesia em pacientes após cirurgia ginecológica
(histerectomia ou miomectomia), e verificou que o uso de TENS diminui em até
47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligado). Para a
percepção de dor o uso de TENS diminuiu o escore da escala análoga visual
(VAS), a incidência de náuseas e de prurido local de forma significativa. Dados
semelhantes foram encontrados por Ahmed et al. para metástase óssea.
McQuay et al., numa ampla revisão
sistemática não encontraram suporte para o uso de TENS em dor em fase aguda, porém,
encontraram efeitos analgésicos em dor crônica. O Instituto Nacional de Câncer apoia
que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, porém, após um ano de
uso este índice pode cair para 30%..
O uso da Corrente Interferencial é
bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre
qual variação da amplitude modulada de frequência (AMF) é mais eficaz. Não
foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120,
160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja relacionada com as
características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da
corrente, sendo que variações de lípides, água e íons interferem na geração da
Corrente Interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o
fenômeno no interior dos tecidos.
Os métodos de terapia manual podem
ser utilizados para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular,
melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente17,18.
Também para diminuição da tensão muscular gerada pela dor, o uso de
alongamentos é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo
custo, sempre que possível com orientação de um fisioterapeuta.
A crioterapia tem um histórico
expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil
aplicação. No entanto, talvez por sua simplicidade, deixou de ser utilizada com
rigor e seu uso ficou reduzido a torções e contusões19. Não há estudos
conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de crioterapia, mas
sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo realizada por
bolsas ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos.
O
uso do calor não é recomendável para pacientes com câncer, em especial no local
do tumor, pois aumenta a irrigação sangüínea local.
Atuação nas complicações
osteomioarticulares
Pacientes
em fase terminal têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e
inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicações.
A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular (hipotrofia),
descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações posturais.
A imobilização do sistema
músculo-esquelético gera alterações em todos os tipos de tecidos envolvidos,
nos músculos, nas fibras de colágeno, na junção miotendinosa, ligamentos e
tecido conjuntivo. Os primeiros músculos a serem afetados pelo longo período de
repouso são os antigravitacionais e de contração lenta, como o sóleo, eretores
da coluna e da cabeça, em seguida são afetados os biarticulares, como
gastrocnêmios e reto femoral, e os menos afetados são os de contração rápida. As
mudanças ocorrem em curto período de tempo, e após uma semana de desuso, já
aparecem alterações teciduais, como aumento das cisternas do retículo sarcoplasmático,
desalinhamento de sarcômeros e diminuição dos tecidos contráteis, resultando em
fraqueza e hipotrofia. Além das alterações musculares, ocorre aumento da
fibrose em tecidos periarticulares, diminuição da massa óssea, diminuição da
síntese de líquido sinovial, desorganização das fibras de colágeno, diminuição
da extensibilidade dos tecidos e aumento da área de contato das fibras
musculares com o colágeno do tendão, o que diminui a força gerada.
Especificamente para os casos de
câncer, o desuso pode ser agravado tanto pela quimio ou radioterapia quanto por
metástases ósseas, gerando osteopenia e osteoporose. Osteopenia é a causa mais
comum de escoliose em adultos após o tratamento de câncer e gera alterações no
desenvolvimento ósseo da criança. Além disso, o risco de ocorrer uma fratura
secundária ao câncer deve ser considerado antes de qualquer intervenção
terapêutica.
Fraturas patológicas ocorrem entre 8
a 30% em pacientes com metástases, sendo o fêmur o osso mais acometido. A perda
da capacidade de andar é frequente e o tratamento fisioterapêutico deve começar
o mais cedo possível para aumentar a funcionalidade e readaptar o cotidiano do
paciente, como por exemplo, o treino com a cadeira de rodas.
Exercícios com pesos leves ou
moderados para os principais grupos musculares podem ser inseridos, considerando
sempre o torque gerado e o estágio que o paciente se encontra. O retorno à
atividade gera um processo de regeneração após um período de desuso. Após uma
semana, o retículo sarcoplasmático retorna ao normal, aumenta a síntese
protéica e o realinhamento das fibras musculares. Atividades com descarga de
peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase
terapêutica quanto na preventiva. Estes exercícios têm a capacidade de aumentar
o estímulo mecânico sobre a articulação o que aumenta a produção de líquido
sinovial e aumenta a massa óssea. Os exercícios de alongamento também devem ser
inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras
conjuntivas ao realinhamento funcional, melhorando a relação comprimento-tensão.
Melhora da função pulmonar
Uma
complicação frequente em pacientes acamados é a atelectasia, que é o fechamento
parcial ou total do alvéolo com resultado de diminuição da capacidade funcional
residual, da respiração superficial e diminuição dos movimentos ativos e
mudanças de decúbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção,
e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade
voluntária e aumento da profundidade da respiração.
A dispnéia é um sintoma comum,
ocorrendo em 45a 70% dos pacientes com câncer avançado, sendo definida como uma
sensação subjetiva e desconfortável de falta de ar quando a demanda de oxigênio
é maior que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de alterações no
parênquima pulmonar ou redução da trama vascular com aumento do espaço morto
como resultado de quimioterapia, de excesso de secreção, descondicionamento
físico, etc.
A sensação de falta de ar limita as
atividades diárias do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar
e se concentrar, dentre outros. Além dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia,
esta também sofre grande influência de componentes psicossociais, sendo que
medidas objetivas como saturação de oxigênio, gasometria arterial, etc. nem
sempre se correlacionam com a severidade da dispnéia.
Os
meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de controle respiratório,
que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um
ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, diminuindo a demanda
metabólica; o relaxamento, útil na diminuição da ansiedade e dos aspectos
emocionais da dispnéia, e
alívio da tensão
muscular gerada pelo esforço respiratório45. Quando ocorre a queda da saturação
para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a oxigenioterapia é
indicada, podendo se valer de recursos como ventilação não-invasiva por pressão
positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP
(pressão positiva com níveis alternados).
Outra complicação pulmonar em
pacientes acamados é o acúmulo de secreção pulmonar devido à diminuição da
movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse39. A
fisioterapia respiratória atua em patologias pulmonares obstrutivas através de percussões,
drenagem postural e manobras respiratórias como tosse assistida. Outro método
útil para a mobilização de secreção pulmonar é o instrumento de oscilação
expiratória (p.ex: Flutter®), que se utilizado sequencialmente por
quatro semanas há a diminuição da viscoelasticidade do muco.
O posicionamento é importante para o
paciente acamado. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o
trabalho respiratório dos pacientes. A posição em prono aumenta a capacidade residual
funcional e a relação ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais,
aumentam a ventilação e a mobilização de secreção pela ajuda da gravidade. Técnicas
de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da propagação de
energia mecânica através da parede torácica.
Um
modo de aumentar a efetividade da tosse é a manobra chamada “huffing”, onde se
orienta ao paciente criar uma base de suporte para os abdominais abraçando um
travesseiro, solicita-se então a realização de três expirações com a boca
aberta e então, segue-se à tosse.
Em
alguns casos é necessário realizar a aspiração da secreção através de sonda. A
realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na necessidade individual.
A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente, diminuição da oximetria
e mudanças do padrão respiratório são indicativos de acúmulo de secreção, no
entanto nenhum parâmetro foi validado ainda. Apesar de ser claro que aspiração
remove as secreções das vias aéreas, esta também está associada ao desenvolvimento
de hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, lesões e hemorragias locais. O uso de
sedação tópica na sonda, pré-oxigenação e preparo profissional minimizam estas
ocorrências.
Referência:
MARCUCCI,
Fernando Cesar Iwamoto. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a
pacientes com câncer. Rev Bras Cancerol,
v. 51, n. 1, p. 67-77, 2005.
Disponível
em:
