Considerando-se que complicações pulmonares de significado clínico estão
relacionadas às mudanças observadas na função pulmonar, após uma
cirurgia cardíaca, como descrito nos dois últimos artigos (COMPLICAÇÕES PULMONARES RELACIONADOS A CIRURGIA CARDÍACA) ; (FATORES RELACIONADOS À CIRURGIA
CARDÍACA QUE INTERFEREM NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA), minimizar tais alterações pode
evitar repercussões pulmonares mais graves. Inúmeras referências
cientificas demonstraram melhor evolução pulmonar com a fisioterapia
respiratória. No Pós-operatório, o tratamento fisioterápico inclui padrões
respiratórios, inspirômetro de incentivo, pressão positiva nas vias aéreas,
manobras de higiene brônquica e treinamento muscular respiratório.
CINESIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA
É a terapia de exercícios respiratórios específicos ensinados aos
pacientes, visando a reexpansão pulmonar localizada e direcionados na região a
ser ventilada. Promovem padrões normais relaxados, minimizando muitas vezes o
trabalho respiratório. A cinesioterapia associada a alguma manobra de higiene
brônquica facilita muita a limpeza pulmonar.
Os exercícios que priorizam a respiração diafragmática são altamente
benéficos no pós-operatório, principalmente nas cirurgias cardíacas. Pacientes
idosos, obesos, com pneumopatia e/ou que tenham de ficar restrito ao leito por
mais de 24 horas devem ser estimulados a aprender adequadamente o exercício e
repeti-lo mesmo quando o fisioterapeuta não estiver presente.
A respiração chamada de mantida ou sustentada é aquela em que se realiza
uma inspiração profunda, pelo nariz, fazendo um importante trabalho
diafragmático, mantendo-se os pulmões insuflados ao máximo, por aproximadamente
5 a 8 segundos (Knobel, 2002).
A inspiração máxima sustentada até a capacidade pulmonar total (CPT) é
descrita, como um padrão respiratório terapêutico, para reexpandir alvéolos
colapsados, em razão do aumento da pressão transpulmonar mantido pela pausa
pós-inspiração, o que leva ao aumento da CRF, assegurando, assim maior
estabilidade alveolar (Matos et alii, 2003).
Estudos mostram que há redução na incidência de complicações pulmonares
e da necessidade de reintubação dos pacientes, sendo menos traumáticos do que
outras técnicas usualmente empregadas, estudando 40 pacientes no pós-operatório
de cirurgia cardíaca aberta sobre os efeitos dos exercícios respiratórios na
prevenção de complicações pulmonares.
INSPIROMETRIA DE
INCENTIVO
Na prática clínica, um recurso
instrumental largamente utilizado para induzir inspiração máxima sustentada é o
inspirômetro de incentivo. Durante a inspiração visualiza-se o deslocamento de
um êmbolo ou esfera contido no dispositivo, por meio de um volume inspirado
(orientado a volume) ou fluxo gerado (orientado a fluxo).
Os objetivos fisiológicos da
inspirometria vão desde aumentar a pressão transpulmonar e os volumes
inspiratórios, melhorar o desempenho muscular inspiratório, até reestabelecer o
padrão de expansão pulmonar, o que pode beneficiar o mecanismo de tosse. O inspirômetro
de incentivo tem sido largamente utilizado na prevenção e no tratamento de
complicações pulmonares após cirurgia cardíaca. Vários estudos foram realizados
para avaliar sua eficácia ou compará-lo a outras formas de tratamento, como um
adjunto terapêutico, na profilaxia de complicações pós-operatórias.
Uma vantagem potencial da inspirometria
é que os pacientes podem assumir maior grau de independência em seu tratamento.
Muito do sucesso dessa abordagem fisioterápica depende da instrução correta
dada ao paciente e de sua compreensã. A terapia pré-operatória deve ser
iniciada, no mínimo 24 a 48 horas antes da cirurgia, a fim de permitir
familiarização com o recurso, uma vez que, no período pós-operatório, a
educação do paciente em relação à terapia pode ser mais difícil, em razão da
dor ou de outros fatores restritivos.
Estudos realizados concluíram que os
exercícios respiratórios realizados tanto no pré-operatório quanto no
pós-operatório de cirurgia cardíaca foram responsáveis pela menor incidência de
complicações pulmonares e, pelo menor tempo de intubação.
Trabalhos realizados relatam que esta
técnica é responsável, por aumentar a produção de surfactante, por melhorar a
oxigenação e fazer a reexpansão.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
NÃO INVASIVA
- CPAP
Trata-se de uma modalidade
ventilatória na qual é aplicada uma pressão contínua nas vias aéreas durante
todo o ciclo respiratório, ou seja, pressão inspiratória igual à pressão
expiratória. A utilização de CPAP é dependente do esforço respiratório inicial
do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar respiração espontânea
eficaz, não sendo efetiva durante períodos de apnéia.
A CPAP tem sido
amplamente utilizada no tratamento das complicações respiratórias no
pós-operatório de cirurgias cardíacas. Os resultados de um estudo realizado nos
Estados Unidos, em 1985, mostraram que a CPAP é utilizada em 25% dos hospitais
para o tratamento de atelectasias pós-cirúrgicas. A utilização dessa terapêutica
promoverá a normalização mais rápida da função pulmonar, o que implica a
diminuição de complicações pulmonares clinicamente importantes.
Azeredo, afirma
que a CPAP é de grande utilidade no tratamento de pacientes afetados pela
hipoxemia e pela hipercapnia, já que melhora as trocas gasosas, a complacência
pulmonar, a mecânica respiratória, a pao2 e a oxigenação tecidual.
Na profilaxia da insuficiência respiratória aguda, encontramos a
mais importante indicação terapêutica da CPAP. A principal finalidade da
aplicação reside no fato de que, níveis de PEEP em respiração espontânea podem
combater a hipoxemia arterial, por meio de aumento da CRF, aumento da
superfície alveolar para as trocas, aumento da pressão intra-alveolar, aumento
do volume alveolar, recrutamento alveolar, aumento na relação V/Q,
redistribuição da água extravascular.
Alguns outros estudos sugerem que o início da aplicação do CPAP
deve se dar nas primeiras horas após a cirurgia. Isso parece ser importante
devido à maior instabilidade alveolar presente nesse período, como conseqüência
das alterações da anestesia.
- BIPAP
A BIPAP (bi-level positive airway
pressure; BiPAP System) é uma modalidade ventilatória pressórica utilizada no
pós-operatório de cirurgia cardíaca, que permite ajuste de pressão positiva
durante a inspiração e a expiração de forma independente. Esses ventiladores
ciclam dois níveis de pressão positiva: um nível pressórico mais elevado
durante a inspiração, que auxilia a ventilação, e outro menor durante a
expiração.
Um estudo comparando o CPAP com o BIPAP
no pós-operatório de cirurgia cardíaca concluíram que, o BIPAP podia ser
considerado melhor do que o CPAP, para diminuir o trabalho respiratório,
diminuindo a frequência respiratória sem causar mudança na PaCO2.
MANOBRA DE
HIGIENE BRÔNQUICA
As manobras de higiene brônquicas
correspondem a um conjunto de técnicas para garantir a permeabilidade das vias
aéreas, promovendo condições para uma adequada ventilação e prevenção de
infecções respiratórias.
As técnicas empregadas em pacientes
após cirurgias cardíacas observaram, que a postura de drenagem e a percussão
torácica eram consideradas intoleráveis pelos pacientes durante este período e,
que, além disto, a percussão piorava a hipoxemia.
A tosse é uma manobra de expiração
forçada, voluntária ou não, que visa eliminar secreções pulmonares, que será
mais eficaz quanto maior o volume de ar inspirado e a força dos músculos
abdominais. Quando associada a exercícios respiratórios há uma diminuição
significativa de complicações pulmonares pós-cirurgia cardíaca, sem levar danos
à oxigenação sanguínea.
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
Os músculos respiratórios
podem ser treinados e, portanto, podem aumentar sua força por meio de um
programa de treinamento com carga adequada, evitando-se, com isso, a fadiga
muscular respiratória. Para o treinamento muscular respiratório, utiliza-se, a técnica
de respirar contra uma pressão sustentada, preestabelecida, com uma porcentagem
da Pimáx.
No
pós-operatório de cirurgia cardíaca é comum ocorrerem mudanças no padrão
respiratório, incoordenação muscular e diminuição da complacência pulmonar
devido às alterações nas propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica.
Esses elementos se somam para diminuir a função pulmonar e a força muscular
respiratória, de maneira a comprometer a recuperação do paciente, em
pós-operatório de cirurgia cardíaca, pois a manutenção da força muscular
respiratória adequada é essencial para a ventilação pulmonar e para a
facilitação da desobstrução das vias aéreas.
Há diminuições
significativas na Pimáx e Pemáx, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, em
relação aos valores do pré-operatório e, que tais alterações são possíveis de
serem minimizadas e/ ou revertidas, por intermédio do treinamento muscular
respiratório, em pacientes no período pós-operatório.
O treinamento
muscular respiratório, além do efeito sobre esta musculatura, tem efeito
benéfico ou preventivo na permeabilidade das vias aéreas e na amplitude dos
movimentos toraco-abdominais.
Vale ressaltar que, o tratamento Fisioterapeutico não se restringe apenas ao que foi exposto aqui, deve-se realizar uma avaliação minuciosa e elaborar um plano de tratamento individualizado e personalizado de acordo com o quadro clinico do paciente, traçando metas de acordo com seu plano de tratamento, o que está exposto aqui relatamos apenas algumas técnicas de Fisioterapia Respiratorio, não excluindo do tratamento o condicionamento físico do paciente e exercícios de acordo com a evolução do tratamento.
REFERÊNCAS
- AZEREDO,
C.A.C. Fisioterapia Respiratória Moderna, 4. ed., São Paulo: Manole, 2002.
- FERREIRA,
F.R., MOREIRA, F. B., PARREIRA, V.F. Ventilação não invasiva no pós-operatório
de cirurgias abdominais e cardíacas: Revisão da Literatura. Revista Brasileira
de Fisioterapia, v. 6, n. 2, p. 47-54, Minas Gerais, 2002 .
- GARCIA.
R.C. P., COSTA, D. Treinamento muscular respiratório em pós-operatório de
cirurgia cardíaca eletiva. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 6 n. 3 p.
139-146, São Paulo, 2002.
- PRYOR,
J. Fisioterapia para problemas
respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 97-111, 2002.
- SCHWAN,
M.T; DALVIN, R. P., DUARTE, H. Alterações da função pulmonar e atuação fisioterapêutica em
pós-operatório de cirurgia cardíaca: Revisão bibliográfica.
- STOCK,
P., Manual de suporte ventilatório. 2. ed. São Paulo: Manole, 1999.
